Author: Sylwia Czub-Kiełczewska
Last saved by: Justyna Hutek
Company: Wolters Kluwer Polska Sp z o.o.
Document comments: ZNAKI:9135

Wniosek o udostępnienie/zabezpieczenie 
danych z monitoringu wizyjnego

Dane Administratora: 
Administratorem Pani / Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Olszanica,  38-722 Olszanica, Olszanica 81, reprezentowany przez Wójta Gminy Olszanica.

Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................
Nazwa instytucji: 

O ile dotyczy

.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Adres: ...........................................................................................................................................
Telefon i/lub e-mail : ....................................................................................................................

Zwracam się z prośbą o udostępnienie/zabezpieczenie danych z monitoringu wizyjnego

Niepotrzebne skreślić

 z dnia .................................................... .
zakres czasowy (podać w przypadku zabezpieczenia nagrań): ..................................................

Dokładna lokalizacja ze wskazaniem kamer: 
.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
Opis zdarzenia i cel uzyskania nagrania: 
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Podstawa prawna udostępnienia/zabezpieczenia nagrania:
.......................................................................................................................................................

					    ....................................................................................
                                     /data i podpis wnioskodawcy zawierający jego imię i nazwisko/

Klauzula informacyjna 
o przetwarzaniu danych osobowych, 
przekazywana na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 RODO

1.	Administratorem Pani / Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Olszanica,  38-722 Olszanica, Olszanica 81 reprezentowany przez Wójta Gminy Olszanica.

2.	Dane są przetwarzane w celu realizacji wniosku na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze oraz prawnie usprawiedliwionego interesu jakim jest właściwa realizacja wniosku (art. 6 ust. 1 c RODO). Administrator przetwarza dane osobowe do czasu rozpatrzenia wniosku, a następnie przez okres przedawnienia roszczeń. Dane mogą być udostępniane podmiotom posiadający upoważnienie do pozyskiwania danych osobowych na podstawie przepisów prawa powszechnie obowiązującego – Policja, sądy, Prokuratura  i inne.

3.	Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do złożenia wniosku. Osobie składającej wniosek przysługuje prawo żądania sprostowania danych, kopii danych, wyrażenia uzasadnionego sprzeciwu na przetwarzanie, ograniczenia i usuwania danych, na zasadach określonych w art. 15-22 RODO.

4.	W celu skorzystania ze swoich praw, należy skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych, email: gfx-consulting@wp.pl, tel. 606 762 223 lub na w/w adres pocztowy Administratora.

5.	Ma Pan/ Pani  prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.